Entretien avec le Pr Sylvie Odent, médecin généticien
Il y a en gros deux catégories de consultations. Les personnes qui viennent pour un conseil génétique parce qu’elles se savent elles-mêmes porteuses d’une maladie génétique ou bien il y a une maladie supposée génétique dans la famille. La deuxième grande catégorie de consultation, ce sont ces personnes qui viennent pour avoir avant tout un avis diagnostic et derrière, bien sûr, en découlent le pronostic, le conseil génétique, voire la prévention et la guidance de la prise en charge qui est souvent multidisciplinaire.
Comment les patients vous sont adressés ?
Ces personnes sont envoyées la plupart du temps par des spécialistes. Les spécialistes avec lesquels nous interférons le plus, sont les gynécologues obstétriciens, les pédiatres, les neurologues, les cardiologues, mais je pourrais citer à peu près toutes les spécialités. Ça peut être aussi un médecin généraliste, bien sûr, qui envoie la personne. Et puis, quelques fois, les gens viennent d’eux-mêmes parce qu’ils ont eu par exemple un enfant handicapé, ou il y a des problèmes de surdité dans la famille. Ils font la démarche eux-mêmes notamment quand il y a un projet parental.
Quelle est la spécificité du métier de généticien clinicien ?
Le généticien clinicien fait partie déjà de la chaîne du diagnostic parce que, bien souvent, je prends un exemple concret : un enfant qui a des déficiences intellectuelles, des problèmes neurologiques est déjà suivi, souvent par un pédiatre, un neuropédiatre, par un pédopsychiatre, mais se pose à un moment donné le problème de l’étiologie, de la cause de ce handicap par exemple. Et là, le généticien a cette expertise de reprendre tous les antécédents, orienter les recherches, accompagner la prescription des tests génétiques et la façon dont ils seront rendus. Voilà, c’est un travail complémentaire.
Comment se passe une consultation ?
Une consultation de génétique se déroule en plusieurs étapes. La plupart du temps déjà, l’interrogatoire très poussé qui reprend l’histoire de la grossesse, les antécédents familiaux avec un arbre généalogique qui remonte au moins jusqu’aux grands-parents, aux oncles et tantes, cousins, cousines, ce qui va déjà permettre dans un certain nombre de cas de suspecter par exemple un mode de transmission d’une maladie dans la famille. Bien sûr, après, l’examen clinique est très minutieux, et puis au terme de cet examen, il y a une synthèse des hypothèses diagnostiques que nous exposons au patient, aux parents s’il s’agit d’un enfant, et, assez souvent la proposition de tests génétiques ou d’examens complémentaires. Il faut bien comprendre qu’une consultation génétique ne concerne pas que l’individu qui est dans le bureau de consultation. C’est ce qui la différencie principalement d’une consultation médicale classique.
Y a-t-il un accompagnement psychologique lors d’une consultation ?
L’aspect psychologique de la consultation génétique est majeur puisqu’il faut bien comprendre qu’au-delà de la personne malade qui peut consulter, nous avons aussi souvent des personnes qui ne sont pas malades, mais qui sont à risques et qui vont donc éventuellement découvrir qu’elles sont porteuses d’une mutation qui va entraîner une maladie plus tardive ou d’une particularité génétique qui va être transmissible. Nous avons une psychologue clinicienne qui voit les gens avec nous ou juste après nous, avant justement d’envisager un test pré-symptomatique.
Comment les patients doivent-ils se préparer à la consultation ?
Alors, avant une consultation, nous envoyons d’ailleurs en même temps que la convocation une petite feuille en information pour leur conseiller d’amener tous les documents qu’ils ont à propos de leur maladie ou de la maladie de la parenté concernée. Plus les gens arrivent avec des informations, plus la consultation sera facilitée et efficace.
Comment les différents services médicaux s’organisent-ils pour aider les patients ?
Nous avons une réunion de service avec tous les professionnels du service toutes les semaines pour discuter de situations difficiles ou d’organisation et puis nous avons aussi beaucoup de staff multidisciplinaires avec d’autres spécialités. Le but de ces réunions, c’est de coordonner justement notre travail et de partager des situations qui sont parfois difficiles, à la fois sur le plan psychologique bien sûr, mais sur le plan du diagnostic. Il ne faut pas oublier que l’on est en permanence dans le domaine des maladies rares donc c’est absolument vital de partager nos dossiers et nos expériences pour pouvoir progresser et apporter une réponse aux patients.
De nouvelles technologies au service du diagnostic des maladies rares
Le génome et l’ADN
Tout le matériel génétique d’un organisme constitue le génome.
Le génome est unique à chaque personne. Il se retrouve dans le noyau de chacune des milliards de cellules du corps humain.
Il est l’ensemble des instructions nécessaires pour créer un être vivant, telle une collection de livres de recettes.
Si l’on conserve l’analogie d’une collection de livres, le génome est composé de 46 volumes que sont les chromosomes.
Ces chromosomes constituent l’ADN. Ils s’écrivent dans un alphabet de quatre lettres :
A pour adénine, C pour cytosine, G pour guanine et T pour thymine.
Organisées en paires, ce sont des bases appelées nucléotides.
Composé de plus de 3 milliards de paires de lettres, le génome de chaque personne remplirait l’équivalent de 400 dictionnaires.
Le génome contient environ 20 000 recettes appelées gènes, eux-mêmes composés d’introns et d’exons.
Ces recettes utilisent les exons pour produire ou coder les protéines du corps, par exemple dans les muscles, le cœur ou le cerveau.
L’ensemble des exons du génome est appelé l’exome.
Bien qu’il ne corresponde qu’à 1 % du génome, c’est dans l’exome qu’on retrouve la grande majorité des anomalies dites variations, responsables des maladies génétiques rares.
Les 99 % du génome restant sont dits non codants.
Les variations du génome
Si l’on compare l’ADN de deux personnes, on retrouve en moyenne une différence, une variation toutes les 1000 lettres.
Cela signifie qu’entre deux personnes, le code génétique est identique à plus de 99 %.
On compte plus de 3 millions de variations dans le génome d’une personne et 20 000 dans l’exome.
Collectivement et en combinaison avec l’environnement, ces variations sont responsables du caractère unique de chaque être humain.
Elles peuvent être fréquentes ou rares, c’est-à-dire retrouvées chez un grand nombre de personnes ou uniques.
Elles sont de tout type et de toute taille, pouvant aller d’un changement d’une seule lettre, à la suppression ou l’ajout d’un chromosome.
La vaste majorité des variations génétiques de chaque personne est transmise par chacun des parents.
Plus rarement, elles sont nouvelles, jamais retrouvées chez les parents.
Ces variations génétiques résultent alors d’erreurs de la machinerie cellulaire, soit durant la fabrication des spermatozoïdes ou des ovules, soit dans les premières divisions de l’embryon.
Chaque variation, qu’elle soit transmise ou nouvelle, peut avoir un impact positif, négatif ou neutre.
Une variation neutre n’aura aucun effet visible sur la personne concernée.
Une variation positive peut, dans un environnement donné, apporter un avantage à la personne qui en est porteuse. Par exemple, l’empêcher de développer une maladie infectieuse.
Une variation négative perturbe des fonctions dans la cellule et entraîne une maladie génétique.
Le caractère généralement rare des variations négatives explique pourquoi la plupart des maladies génétiques sont rares.
Le grand nombre de gènes dans le génome (20 000) explique pourquoi ces maladies se comptent par milliers.
Le séquençage nouvelle génération
Le séquençage est une technique qui consiste à lire l’ADN.
Jusqu’à récemment, il était impossible de séquencer de grandes quantités d’ADN chez une personne.
Les explorations dans un contexte de maladie génétique se limitaient donc à étudier un ou quelques gènes suspectés en fonction des hypothèses médicales.
Des évolutions technologiques majeures permettent aujourd’hui de séquencer rapidement et à moindre coût la totalité de l’exome ou du génome d’un individu.
C’est ce qu’on appelle le séquençage nouvelle génération.
Les grandes quantités de données produites par ces nouvelles technologies sont analysées grâce à des outils informatiques puissants.
Ils permettent de comparer le génome étudié à un celui de référence et d’identifier les variations génétiques.
Interprétation des résultats
Bien que la lecture d’un génome entier soit aujourd’hui possible, son interprétation reste difficile et limitée aux connaissances actuelles.
Afin de faciliter cette interprétation, il est souvent nécessaire d’étudier l’ADN des parents et plus rarement d’autres membres de la famille.
Étant donné le grand nombre de variations chez chaque individu, le défi dans le cas d’une maladie génétique consiste à identifier la variation responsable.
Cela revient à chercher une aiguille dans une botte de foin.
Cette analyse utilise de nombreux outils informatiques et requiert l’expertise combinée de bio-informaticiens, de biologistes et de généticiens cliniques.
Il est néanmoins possible que le résultat soit négatif ou qu’une variation de signification inconnue soit identifiée.
Exceptionnellement, cet examen peut mener à la découverte d’informations concernant d’autres maladies qui surviendraient plus tard au cours de la vie et pour lesquelles des mesures préventives ou un traitement sont disponibles.
Par exemple, une anomalie responsable de cancers du sein et des ovaires dans le gène BRCA1.
Ces informations ont une importance médicale pour le patient et les membres de sa famille.
La décision d’en être informée ou pas revient au patient.
De façon générale, trois résultats sont possibles pour la maladie concernée :
– Positif : après l’identification définitive ou hautement probable de la cause de la maladie ;
– Non concluant : dans le cas d’une identification de variation génétique candidate où la causalité reste incertaine. Un tel résultat pourrait mener à des investigations supplémentaires susceptibles de le faire évoluer en fonction de l’avancement des connaissances scientifiques ;
– Négatif : s’il se confirme, l’absence apparente dans l’état actuel des connaissances scientifiques de la cause de la maladie étudiée.
La recherche dans le domaine fait évoluer les connaissances.
Il est donc possible que la cause d’une maladie soit identifiée quelques années après un premier examen par une réanalyse périodique des données.
En raison de la complexité et du caractère potentiellement sensible des résultats, il est essentiel que leur communication soit réalisée par un professionnel de la génétique bien au fait des spécificités de cet examen.
Hérédité et transmission d’une maladie génétique
L'hérédité, du latin hereditas, « ce dont on hérite », est un bagage
transmis par nos parents, qui en ont eux-mêmes hérité de leurs propres parents.
Ce bagage
est contenu dans nos gènes, eux-mêmes portés par les chromosomes.
Lors de la fécondation, la mère et le père donnent chacun la moitié de leur capital génétique pour créer celui de leur enfant. Ce partage se fait de façon aléatoire et forme le plan biologique de l'enfant.
Il existe des milliards de combinaisons et chaque individu est unique !
Nous possédons 2 copies de
chaque gène : l'une est donnée
par le père, l'autre par la mère.
Ces 2 versions peuvent
transporter une information
différente. C'est pourquoi nous
sommes tous différents.
Une maladie génétique peut être due à une anomalie génétique au niveau du gène (mutation) ou au niveau du chromosome.
Cette anomalie peut être héritée. Il y a 3 principaux types de transmission de maladies génétiques :
Transmission récessive
Si une personne n'a qu'une seule
copie mutée, elle ne développe pas
la maladie et est dite «porteuse saine».
Si les deux parents sont porteurs sains,
le risque d'avoir un enfant malade (qui
hérite de 2 copies mutées) est de 1/4,
à chaque grossesse.
Exemple
La mucoviscidose est une maladie héréditaire à transmission récessive. Les personnes malades ont hérité de 2 copies mutées du gène.
Transmission dominante
Il suffit d'être porteur d'une copie du gène muté pour être malade. Une personne malade a un risque de 1/2 de transmettre sa maladie à chaque grossesse.
Exemple
La maladie de Huntington est une maladie héréditaire à transmission dominante.
Transmission
Liée au chromosome X
Seuls les garçons peuvent être malades.
Si la mère est porteuse d'un chromosome X muté, le risque d'avoir à chaque grossesse un enfant
atteint est de 1/2 pour les garçons et de 0 pour les filles.
Exemple
L’hémophilie est une maladie héréditaire liée au chromosome X.
Exemple de caryotype masculin :
Le caryotype :
La caryotype est l'ensemble des 23 paires de chromosomes humains. Chaque paire est composée de deux chromosomes identiques.
Certaines maladies génétiques ne sont pas héréditaires ! Elles surviennent lors de la fécondation ou au cours de la grossesse.
Par exemple :
La trisomie 21 est généralement due à une anomalie accidentelle de la 21e paire de chromosomes. La personne en possède 3 au lieu de 2. C'est bien une maladie génétique mais pas héréditaire.
L'hérédité n'est pas figée.
Certains de nos caractères
héréditaires peuvent être influencés
par notre environnement
et notre mode de vie.
Les vrais jumeaux ont le même capital génétique.
Ils peuvent cependant présenter des différences physiques et physiologiques
en fonction de leur environnement et de leur mode de vie.
Par exemple, si les gènes définissent en principe notre gabarit, notre alimentation peut affecter
notre croissance, notre taille définitive ou notre poids.
Certaines maladies génétiques dites plurifactorielles sont dépendantes de plusieurs gènes et de
causes extérieures.
Elles sont très sensibles aux facteurs environnementaux et à l’exposition à certaines substances
(comme
le tabac, la pollution, par exemple).
Professionnels de la génétique médicale
admin
La génétique médicale est un sujet complexe, qui nécessite un accompagnement particulier. Lors d’un parcours de soins en génétique, on peut être amené à rencontrer différents professionnels spécialisés dans ce domaine.
Le médecin généticien clinicien
Le médecin généticien exerce à l’hôpital et reçoit les patients en consultation, dès le début du parcours de soins. Il assure un rôle de diagnostic, de prévention et de coordination. Au sein de l’hôpital, le médecin généticien voit des patients aux pathologies très variées : déficience intellectuelle, maladies neurologiques, pathologies immunitaires, malformations, troubles sensoriels, certains cancers, etc.
Il établit l’arbre généalogique du patient et recense ses antécédents familiaux.
Il examine le patient et peut prescrire des examens complémentaires afin de compléter son diagnostic (radiographies, échographies, etc.).
Il informe le patient, ou ses parents s’il est mineur, des modalités de l’examen génétique et de ses conséquences psychologiques et thérapeutiques.
Il peut être amené à prescrire un examen génétique adapté, selon la maladie suspectée et les souhaits du patient.
Chez les personnes à risque de transmission :
Le généticien peut dépister des personnes à risque de transmission à leurs enfants d’une maladie génétique grave et incurable identifiée dans leur famille (par exemple, mucoviscidose, myopathie, etc.).
Si ces personnes sont porteuses de cette maladie et, si elles le souhaitent en cas de projet parental, le médecin organise et coordonne le diagnostic prénatal (DPN) ou le diagnostic préimplantatoire (DPI).
Chez les personnes risquant de développer une maladie liée à une anomalie génétique :
Le généticien peut dépister les personnes qui risquent de développer une maladie liée à une anomalie génétique identifiée dans leur famille (par exemple, une prédisposition génétique au cancer).
L’objectif de ce dépistage est de mettre en place chez ces personnes, qui se révèlent porteuses de l’anomalie génétique, des mesures de prévention et de soin. On parle alors de « médecine prédictive ».
Après avoir établi son diagnostic, le médecin généticien oriente son patient, car sa prise en charge peut nécessiter de consulter de nombreux autres spécialistes.
Il apporte également une aide dans le soutien psychologique et social des patients, en les mettant en relation avec des professionnels spécialisés et en les aidant à trouver des structures d’accueil pour la vie quotidienne.
Le conseiller en génétique
Le conseiller en génétique exerce sous la responsabilité d’un médecin généticien. Son rôle est de :
- Aider le patient à mieux comprendre les conséquences des résultats de l’examen génétique pour lui et pour sa famille ;
- Présenter les risques éventuels de la transmission de la maladie à ses enfants ;
- Prescrire certains examens génétiques et communiquer leurs résultats au patient, avec l’accord du médecin généticien ;
- Informer le patient sur la prise en charge médicale et les thérapies possibles après la réalisation de l’examen génétique ;
- Être à l’écoute du malade en apportant un soutien psychologique autant qu’un suivi, dans le respect des conditions éthiques, sociales et culturelles.
D’autres acteurs peuvent être concernés et agir dans le parcours de soins en génétique, tels que les médecins généralistes ou les médecins spécialistes d’organes (cardiologue, hépatologue, par exemple).
Le généticien biologiste
Le généticien biologiste réalise les examens génétiques au sein du laboratoire de biologie médicale.
Il peut effectuer des analyses des chromosomes (cytogénéticien) ou des gènes (généticien moléculaire). Il vérifie les résultats des examens et met au point les examens diagnostiques pour les anomalies génétiques nouvellement identifiées.
En raison de la haute technicité des analyses effectuées et de la particularité des informations obtenues (résultats prédictifs ou pré-symptomatiques, c’est-à-dire avant l’apparition de symptômes), le généticien biologiste est agréé par l’Agence de la biomédecine.
Le psychologue
Le rôle du psychologue est d’accompagner les patients, qui peuvent être confrontés à des situations délicates :
- Maladies évolutives entraînant des dysfonctionnements moteurs et cognitifs ;
- Maladies rares difficiles à diagnostiquer ;
- Maladies génétiques incurables, etc.
Le psychologue est là pour apporter le soutien nécessaire aux patients afin de les préparer et de les accompagner au mieux, à la fois pour gérer eux-mêmes la maladie, mais aussi pour en gérer les répercussions familiales.
La consultation avec le psychologue est proposée au patient et à sa famille.
Comment se déroule un examen génétique ?
En général, un examen génétique n’exige qu’une prise de sang. Le médecin qui le prescrit fait signer un consentement au patient avant l’examen. Plusieurs semaines ou mois peuvent s’écouler avant de recevoir les résultats. S’ils sont réalisés à l’hôpital, les examens génétiques ne sont généralement pas à la charge du patient.
À la rencontre des professionnels de la génétique médicale : fœtopathologiste
Je m’appelle Mathilde Becmeur, je suis généticienne et fœtopathologiste au CHU d’Orléans. En tant que fœtopathologiste, je réalise les autopsies de fœtus morts pendant la grossesse, qu’ils soient morts naturellement ou à la suite d’une interruption médicale de grossesse pour des malformations. Je pratique également les autopsies d’enfants nés vivants mais décédés dans le premier mois de vie, afin de déterminer la cause de leur décès.
Le processus commence par une étude approfondie du dossier : quelles malformations ont été observées pendant la grossesse, à quel terme, quelles pathologies de la maman pendant la grossesse pourraient avoir eu un impact sur le déroulement de cette grossesse, et, pour les enfants nés vivants puis décédés, les conditions de leur décès en réanimation. Ensuite, nous réalisons des radios et un examen pédiatrique complet du fœtus ou de l’enfant. Puis, nous procédons à l’autopsie à proprement dite : examiner les viscères les uns après les autres, puis le cerveau, et enfin le placenta (quand le décès est in utero), car le placenta est véritablement la « boîte noire » de la grossesse, qui nous explique tout ce qui s’est passé au cours de la grossesse.
Les bienfaits pour les parents sont multiples. D’abord, en énumérant les malformations, nous leur confirmons que la situation était grave et qu’ils ont fait le bon choix, aussi difficile soit-il, d’interrompre la grossesse. Ensuite, nous parlons d’avenir : nous leur disons qu’ils pourront avoir possiblement d’autres enfants, que ce n’est pas la fin de leur histoire. Ils sont souvent assez soulagés de voir que la personne qui s’est occupée de leur enfant l’a fait avec douceur et empathie. Cette partie, bien que minoritaire dans mon travail, est celle qui me donne toute la reconnaissance des patients et légitime ce que je fais pour leur enfant.
Les profils en fœtopathologie sont assez variés. Le plus classique est celui d’un étudiant en médecine qui fait un internat de spécialité (génétique, anatomie pathologique ou gynécologie-obstétrique), puis une surspécialité (FST) d’un an dédiée à la fœtopathologie. Ce qui peut rebuter dans ce métier, c’est le contact quotidien avec la mort. Beaucoup pensent que, comme la personne est décédée, c’est la fin de l’histoire et que ce n’est pas intéressant sur le plan du diagnostic. Un autre frein est que nous n’utilisons pas ce que nous avons appris en deuxième cycle de médecine, mais plutôt les sciences fondamentales, souvent rebutées en première année de médecine puisqu’elles faisaient l’objet du concours.
Ce qui me plaît beaucoup en fœtopathologie, c’est qu’il n’y a pas de routine. Ce sont les arrivées de fœtus qui rythment nos journées. Personnellement, j’aime commencer la matinée par les autopsies, puis consacrer l’après-midi à l’analyse des dossiers, aux examens au microscope pour l’enseignement des étudiants. Tous les lundis matin, je reçois en consultation des parents qui ont perdu un enfant, pour avancer avec eux.
Les nouvelles technologies vont transformer notre métier. Pendant mon internat, j’ai vu se développer les techniques de génétique, qui permettent aujourd’hui de poser un diagnostic causal des malformations fœtales au cours de la grossesse. Les questions posées aux fœtopathologistes vont être différentes : les généticiens vont nous demander si sur le diagnostic fait, les malformations non encore visibles à l’échographie (le fœtus étant trop jeune) peuvent s’intégrer dans la pathologie suspectée, ou s’il faut chercher autre chose. Nous allons aussi être sollicités quand les tests génétiques n’ont rien donné, pour découvrir de nouvelles pathologies et caractériser leur phénotype.
Il se développe également l’IRM post-mortem. Nous sommes encore au stade de la recherche mais on peut faire ce qu’on appelle des autopsies virtuelles. Aujourd’hui, on est encore loin des performances des autopsies, puisqu’on a tout l’apport de l’histologie qu’il n’y a pas avec l’IRM. Mais c’est quelque chose qui se développe et c’est une perspective d’avenir.
Ce qui est magique, c’est que chaque matin, je ne sais pas comment va se dérouler ma journée. Et ce qui est vraiment excitant, c’est de travailler sur des fœtus interrompus de plus en plus tôt, de plus en plus petits, avec des questions très pointues qu’on nous pose et de voir ce qu’on est capable de faire techniquement : disséquer un cœur minuscule, de quelques grammes, pour y voir une malformation. Ça aujourd’hui, on sait le faire et c’est très satisfaisant sur le plan technique, et poser un diagnostic est toujours très agréable aussi sur le plan intellectuel, d’autant plus avec les remerciements des parents. Cela en fait une spécialité magique.
Six exemples de maladies génétiques
admin
On dénombre environ 6 000 maladies génétiques dans le monde. Leurs causes sont aussi diverses que les symptômes qui en découlent. Cet article donne un aperçu du fonctionnement de six maladies génétiques. Il montre qu’il n’existe pas UNE maladie génétique mais DES maladies génétiques avec chacune ses particularités.
Pour en savoir plus sur une maladie génétique particulière, consultez le portail de référence des maladies rares Orphanet.
La mucoviscidose
La mucoviscidose touche les voies respiratoires et le système digestif.
C’est la maladie génétique la plus fréquente dans les populations occidentales (environ 1 nouveau-né sur 4 000). En France, le dépistage néonatal généralisé permet le diagnostic de plus de 95 % des cas depuis 2002.
Cette maladie provient d’une dérégulation du transport du chlore dans les cellules qui augmente la viscosité du mucus (sécrétions). Ce mucus s’accumule ensuite dans les voies respiratoires et digestives, ce qui provoque les symptômes.
Ses principaux symptômes :
- Encombrements bronchiques ;
- Infections respiratoires ;
- Problèmes digestifs ;
- Stérilité masculine.
La dérégulation cellulaire de la mucoviscidose est causée par une mutation des deux copies du gène CFTR, situé sur le chromosome 7.
C’est une maladie autosomique récessive (c’est-à-dire transmise par les deux parents à la fois).
Les parents d’un enfant atteint sont porteurs d’une seule mutation, sans conséquence pour leur propre santé. Mais chacun de leurs enfants a une probabilité de 1 sur 4 d’hériter des deux mutations parentales et d’être atteint de la maladie.
La neurofibromatose de type 1
Il existe différents types de neurofibromatose. Celle de type 1 est la plus courante et touche environ 1 personne sur 4 000.
Les manifestations cliniques sont très variables d’une personne à l’autre, même au sein d’une même famille.
Les manifestations cutanées de type « taches café-au-lait » (taches sombres sur la peau) sont les plus fréquentes.
Parmi les autres symptômes possibles, on trouve des tumeurs bénignes de tailles variables (appelées neurofibromes), plus ou moins invalidantes, situées le long des nerfs ou sur la peau.
Une petite proportion des malades est concernée par des complications graves, essentiellement des tumeurs malignes.
La neurofibromatose est causée par une mutation du gène NF1 situé sur le chromosome 17.
C’est une maladie autosomique dominante ce qui signifie que même si un seul des deux allèles du gène est muté, la personne est malade.
Le risque pour une personne de transmettre la maladie à son enfant est de 1 sur 2.
Il existe un taux élevé de mutations spontanées (appelées aussi « mutation de novo »).
Cela signifie que, dans la moitié des cas, la neurofibromatose de type 1 apparait sans aucun antécédent familial (ni le père, ni la mère ne sont malades).
La trisomie 21
Également appelée syndrome de Down, la trisomie 21 résulte d’une anomalie chromosomique.
Les conséquences habituelles de cette maladie sont :
- Déficience intellectuelle variable ;
- Aspect caractéristique du visage (qui n’empêche pas l’enfant d’avoir des traits de ressemblance avec ses parents) ;
- Diminution du tonus musculaire ;
- Malformations d’importance variable (le plus souvent du cœur ou de l’appareil digestif).
La trisomie 21 résulte d’une anomalie chromosomique provoquée par la présence d’un troisième exemplaire (complet ou partiel) du chromosome 21.
Elle survient sans aucun antécédent familial dans la grande majorité des cas, souvent en lien avec un âge maternel élevé.
L’hémophilie
L’hémophilie touche essentiellement les garçons (environ 1/5 000). C’est une maladie hémorragique héréditaire due à l’absence ou au déficit d’un facteur de coagulation.
L’hémophilie est à l’origine de saignements spontanés ou consécutifs à des traumatismes, même mineurs.
Les saignements articulaires (appelés des hémarthroses) sont responsables de douleurs et peuvent aboutir à une destruction de l’articulation.
Le gène de l’hémophilie est situé sur le chromosome X, ce qui explique le mode de transmission.
Seuls les garçons sont touchés car ils ne possèdent qu’un seul chromosome X (obligatoirement transmis par la mère), les femmes porteuses de la mutation n’étant que conductrices.
Une femme conductrice peut transmettre son anomalie génétique avec une probabilité de 1 sur 2 à chacun de ses enfants : un garçon sur deux sera atteint, une fille sur deux sera conductrice.
Les myopathies
Les myopathies constituent un ensemble de maladies neuromusculaires dont la plus connue est la myopathie de Duchenne (1 nouveau-né de sexe masculin sur 3 300). Il en existe beaucoup d’autres, d’expression et de transmission variables.
Les symptômes varient dans leurs manifestations et leur intensité en fonction du type de myopathie.
Généralement, ces maladies se traduisent par une faiblesse musculaire généralisée.
Cela provoque souvent des problèmes cardiaques et respiratoires.
Chaque type de myopathie correspond à une protéine déficiente différente, jouant un rôle dans la fabrication et le fonctionnement des muscles ou dans la jonction entre muscles et nerfs.
Il existe environ une centaine de gènes différents en cause dans les myopathies : certains sont liés au chromosome X, d’autres sont à transmission autosomique récessive ou dominante.
La drépanocytose
La drépanocytose est une maladie génétique du sang qui affecte plus particulièrement les populations d’origine africaine, environ 50 millions de personnes dans le monde.
La drépanocytose se caractérise par une anomalie de l’hémoglobine, contenue au sein des globules rouges, qui assure le transport de l’oxygène vers les tissus. L’hémoglobine anormale va entraîner une déformation et une rigidité anormale de ces globules.
Les globules rouges anormaux sont détruits en excès (leur nombre est alors réduit au sein de l’organisme), ce qui devient source d’anémie chronique (un appauvrissement du sang, provoquant un état de faiblesse).
De plus, ils ont tendance à se fixer les uns aux autres et obstruer les vaisseaux sanguins. Ces « crises vaso-occlusives » sont douloureuses et sources d’infections.
La drépanocytose est causée par une mutation du gène HBB, en charge de coder l’un des constituants de l’hémoglobine, situé sur le chromosome 11.
C’est une maladie autosomique récessive : la personne n’est malade que si elle porte les deux copies mutées du gène HBB.
Si les parents d’un enfant atteint sont porteurs d’une seule mutation, chacun de leurs enfants a une probabilité de 1 sur 4 d’hériter des deux mutations parentales et d’être atteint de la maladie.
Les symptômes d’une maladie génétique apparaissent-ils dès la naissance ?
Pas forcément. Certaines maladies génétiques se manifestent dès la naissance ou la petite enfance. D’autres ne deviennent visibles qu’après plusieurs années, passées sans symptômes visibles. Avant cela, la personne est porteuse de la maladie mais ne présente aucun signe, aucun symptôme : on dit qu’elle est asymptomatique.
À la rencontre des professionnels de la génétique médicale : généticien clinicien
Je m’appelle Sylvie Odent, je suis généticienne. Je travaille au CHU de Rennes, dans le service de génétique clinique. Je suis ce qu’on appelle un PU-PH, c’est-à-dire Professeur des Universités – Praticien Hospitalier. Cela signifie que j’exerce plusieurs métiers en une seule journée : je fais du soin (des consultations avec des patients), de l’enseignement, de la formation, et, comme tous les généticiens, un peu de recherche. En génétique, on passe très vite de la pratique à la recherche, car c’est une spécialité extrêmement mouvante. Il faut sans cesse se tenir au courant et innover. Il est difficile de décrire une journée type, car aucune journée ne se ressemble.
Je suis Sandra Mercier. Je suis professeur de génétique clinique, au CHU de Nantes. Pour devenir généticien, médecin en génétique, il faut faire des études de médecine, puis choisir la spécialité « génétique médicale », qui existe depuis 1995. En tant que clinicien, je vois des patients chez qui on suspecte ou on a diagnostiqué une maladie génétique. Il est important d’accompagner les patients et leurs familles dans ces moments difficiles d’annonce diagnostique, d’autant que la maladie peut être héréditaire et concerner d’autres membres de la famille. Notre objectif est d’accompagner au mieux les patients, même dans ces moments difficiles.
Ce qui est intéressant, c’est que nous voyons des patients de tous les âges, du fœtus jusqu’à la fin de vie. La génétique n’est pas une spécialité d’organe, mais une spécialité très globale, une sorte de médecine générale spécialisée. C’est un travail vraiment multidisciplinaire : nous interférons avec toutes les spécialités de l’hôpital et en ville, et nous avons des liens très forts avec nos collègues biologistes et chercheurs. Ce qui est passionnant en génétique, c’est qu’on travaille avec tout le monde, tout le temps. C’est une spécialité nationale et internationale, surtout dans le domaine des maladies rares, où il faut partager les données et les connaissances pour avancer.
Nous assistons à une véritable révolution technologique : en quelques années, les techniques de séquençage de l’ADN ont énormément progressé. On va plus vite, on voit plus de choses. Cette évolution est très positive pour nos patients, notamment ceux qui étaient en impasse diagnostique depuis des années. Aujourd’hui, on peut enfin leur donner une réponse, et peut-être même proposer de nouveaux traitements.
Il faut cependant faire attention à ce que cette évolution technologique soit bien encadrée par la loi et l’éthique. En tant que généticiens, nous sommes très sensibilisés à ces questions et participons à de nombreux groupes de travail sur l’éthique médicale pour que justement les pratiques restent encadrées.
Faire un test génétique ne se résume pas à une simple prise de sang : cela doit être accompagné, avec un consentement éclairé et une utilité clinique. Certains associent la génétique à l’eugénisme, mais nous sommes dans une médecine de soins très encadrée par les lois de bioéthique, qui sont sans cesse renouvelées en fonction des innovations.
Pour l’avenir, je le vois très dynamique. Actuellement, seulement 5 % des maladies rares ont un traitement, c’est extrêmement peu mais les perspectives sont enthousiasmantes. Certaines maladies emblématiques, comme la mucoviscidose ou l’amyotrophie spinale infantile, accèdent désormais à des traitements curatifs. J’espère que nous pourrons participer de plus en plus, en tant que généticiens cliniciens, à des essais thérapeutiques.
La particularité de notre région, le Grand Ouest, est une culture du travail ensemble, très ancienne, qui tient à quelques personnes qui aimaient se retrouver. Aujourd’hui, nous sommes une grande équipe multisite, avec des compétences complémentaires, au bénéfice des patients et de la recherche. Nous essayons de contribuer le mieux possible à la génétique française.
À la rencontre des professionnels de la génétique médicale : conseiller en génétique
Claire Effray, je suis conseillère en génétique dans le service de génétique du CHU de Rennes. Mon métier consiste à recevoir des patients en consultation pour leur délivrer un conseil génétique. Il s’agit soit de patients chez qui on suspecte une maladie génétique, soit de patients qui savent qu’une maladie génétique existe dans leur famille et qui souhaitent connaître leur risque d’en être porteur ou de la transmettre à leurs descendants.
Notre rôle est de leur expliquer tout cela à l’aide de schémas et de supports visuels, car les notions abordées sont souvent complexes. Certains patients les comprennent facilement, d’autres ont plus de difficulté. Nous adaptons donc notre discours pour rendre ces notions les plus compréhensibles possible.
À Rennes, les consultations durent généralement entre 45 minutes et 1 heure pour les premières consultations. Cela nous permet de faire le point sur l’histoire du patient et de sa famille, puis de prendre le temps de lui expliquer en détail la pathologie suspectée ou pour laquelle il présente un risque d’être porteur. Nous expliquons aussi l’intérêt des tests génétiques et vérifions avec le patient s’il souhaite vraiment réaliser ces analyses, car rien n’est obligatoire.
Nous avons la chance de créer une relation particulière avec nos patients. Le fait d’avoir des consultations longues permet de discuter, de faire le point sur leur histoire personnelle et familiale, parfois dans des contextes difficiles où ils nous confient des choses intimes. Nous pouvons accompagner certains patients sur plusieurs années : lors de la première consultation, lors de la remise des résultats, et parfois pour un projet de grossesse en fonction des résultats. Nous aidons aussi à informer les autres membres de la famille concernés. Cela crée un lien particulier, tout en gardant la distance professionnelle nécessaire, et une vraie relation de confiance se construit avec les patients.
Pour devenir conseillère en génétique, il n’est pas nécessaire de faire des études de médecine. Il faut obtenir un Master professionnalisant en conseil génétique, après une licence de biologie par exemple. Nous travaillons sous la responsabilité de médecins qualifiés en génétique. Il faut avoir un niveau bac+3 pour accéder à ce Master, mais pas de diplôme de médecine.
Ce que je préfère dans ce métier, c’est la relation avec les patients et le fait de toujours chercher à s’adapter à eux pour rendre les choses les plus simples à comprendre possible.
Vigilance aux tests génétiques vendus sur Internet
admin
Aujourd’hui, des tests génétiques se vendent sur Internet pour moins de 100€. On peut penser que ces tests sont ludiques, alors que leurs conséquences sont souvent sous-estimées. Pour plusieurs raisons, l’achat de tels tests vendus sur Internet est interdit en France et passible de 3 750€ d’amende.
Des tests peu fiables et des résultats sans confidentialité garantie
Manque d’accompagnement
Lorsqu’on achète un test génétique sur Internet, on reçoit un résultat sans interprétation médicale, ni conseil de prise en charge.
Par exemple, si pour une maladie précise, on annonce un risque multiplié par 100, on peut s’inquiéter de développer la maladie en question. S’il n’est pas précisé que le risque de départ de développer cette maladie de 1 sur 1 million, le risque n’est, au final, que de 1 sur 10 000, soit toujours quasiment nul ! Ce type de test n’est pas pertinent, en particulier en dehors d’un contexte familial. L’absence d’explications médicales génère une anxiété inutile.
Manque de pertinence médicale
On prend également le risque d’obtenir des conclusions qui n’ont aucune pertinence médicale : c’est le cas de la majorité des tests de susceptibilité proposés par ces sites, pour lesquels la part des facteurs environnementaux (mode de vie) est plus importante que celle de la génétique dans le risque de développer la maladie.
Manque de confidentialité et de sécurité de stockage des données
La confidentialité des résultats est une autre question essentielle : lors d’un test réalisé sur Internet, qui aura accès aux résultats ? Sur ces sites, le stockage des données génétiques n’est pas toujours transparent et le secret médical n’est pas assuré.
Les risques des tests généalogiques non encadrés
Les tests généalogiques (ou tests ADN) permettent de connaître l’origine géographique de ses ancêtres. Si, au départ, ils semblent ludiques, leurs conséquences pour une personne, ou sa famille, sont souvent mal évaluées. Les résultats obtenus peuvent avoir un effet dévastateur, voire irréversible, pour une famille.
Par exemple, un membre d’une famille réalise un test généalogique sur Internet. Au-delà de recevoir des informations sur ses origines géographiques, il va obtenir des informations sur des liens de parenté avec d’autres personnes présentes dans la base de données de l’entreprise qui vend ces tests. Ce sont ces résultats qui peuvent dévoiler des secrets de famille, comme un lien de filiation caché jusqu’à présent, par exemple. Les conséquences psychologiques de ces révélations peuvent être graves et briser une famille.
Bon à savoir
En France, un test de paternité peut être réalisé uniquement s’il est ordonné par un juge.
Interdiction des tests génétiques sur Internet en France
L’achat d’un test génétique sur Internet est interdit pour les personnes résidant en France. Cet achat est passible de 3 750€ d’amende.
La loi de bioéthique de 2011 interdit le recours aux tests ADN en dehors des domaines :
Médical : examens prescrits par des médecins et interprétés uniquement
par un biologiste agréé par l’Agence de la biomédecine
Scientifique
Judiciaire
Les tests génétiques réalisés dans le cadre de ces domaines d’expertise sont strictement encadrés.
Depuis la loi de bioéthique de 2021, il est strictement interdit pour les entreprises de faire la publicité en faveur des tests génétiques en France.
La nécessité de l’accompagnement médical en génétique
Les examens génétiques ont la particularité de pouvoir parfois détecter une maladie grave, avant même l’apparition de ses symptômes. Ces résultats peuvent avoir des conséquences, non seulement pour la personne testée, mais aussi pour sa famille. Il ne s’agit donc pas d’une analyse de biologie médicale comme les autres.
Dans le cas des tests génétiques proposés sur Internet, le choix des gènes analysés et des diagnostics proposés se fait en dehors de tout encadrement médical, sans explication de ces résultats, ni aucune modalité de prise en charge. Comment réagirait par exemple un patient en apprenant qu’il risque fortement de développer une maladie grave sans l’encadrement médical et psychologique nécessaire ?
En France, la réalisation d’un examen génétique, toujours prescrit par un médecin, est très encadrée. Le patient bénéficie de consultations de suivi tout au long du parcours de soins et d’un accompagnement constant et d’informations précises.
Ce qui touche au domaine de la génétique médicale ne peut pas se passer d’un cadre professionnel et rassurant.
Explorer son patrimoine génétique grâce à l’examen génétique
admin
Votre médecin vous a prescrit un examen génétique. Réalisé par un laboratoire spécialisé et autorisé, cet examen va révéler des informations sur la composition de votre ADN, afin de diagnostiquer une maladie, identifier un risque ou préciser une réponse attendue à un traitement.
Analyser l’ADN de vos cellules
L’ADN présent dans l’ensemble des cellules de votre organisme est votre génome.
Il s’agit d’un examen génétique qui s’intéresse à votre patrimoine génétique héréditaire, présent dans toutes vos cellules, et susceptible d’être transmis à vos descendants.
Il est réalisé en laboratoire par des praticiens possédant un agrément de l’Agence de la biomédecine.
Son objectif : identifier des anomalies qui peuvent concerner soit la composition de votre ADN, soit le nombre ou la forme de vos chromosomes.
Un examen génétique « somatique » vise à décrypter le génome de cellules cancéreuses.
Son objectif : rechercher une anomalie génétique spécifique d’une tumeur (c’est-à-dire propre aux cellules cancéreuses et absente des autres cellules de l’organisme), permettant de proposer une thérapie ciblée sur cette anomalie, pour un traitement plus efficace avec une meilleure tolérance.
Réaliser un examen génétique : 4 grandes situations
Vous présentez un ou des symptômes évoquant une maladie génétique connue. L’examen génétique va permettre de confirmer ou non la présence de cette pathologie. Il sera alors possible de préciser le mode de transmission de la maladie au sein de la famille et de choisir la prise en charge médicale la plus adaptée à votre situation.
L’examen est prescrit dans le contexte familial d’une maladie génétique identifiée dite « récessive » (par exemple : la mucoviscidose). Une maladie récessive signifie que la personne peut transmettre la maladie à sa descendance, sans développer elle-même la maladie.
Objectif de l’examen génétique : savoir si vous êtes « porteur » du risque de transmettre cette maladie à vos enfants, ou non.
Un membre de votre famille (grands-parents, parents, frère, sœur, etc.) présente une maladie dont le diagnostic génétique a été établi. L’examen génétique permet de déterminer si vous avez hérité de l’anomalie génétique identifiée dans votre famille. Le résultat apporte une indication sur votre risque de développer la maladie, afin d’ajuster au mieux votre suivi médical.
Il s’agit d’un risque et en aucun cas d’une certitude. Outre les facteurs génétiques, le hasard et les facteurs environnementaux jouent un rôle important dans l’apparition d’une maladie. Par exemple, si vous avez des risques de développer une maladie cardio-vasculaire, que vous ne pratiquez pas de sport et que votre alimentation est trop sucrée, vos risques seront augmentés.
Cette analyse de vos caractéristiques génétiques est destinée à prédire la réponse de votre organisme à un médicament spécifique : réponse attendue, dosage le plus efficace, effets indésirables potentiels, etc.
Il devient possible de vous proposer le traitement le plus adapté à votre situation.
Réaliser un examen génétique assure-t-il d’obtenir un diagnostic ?
Non. Il est possible que l’ensemble des analyses réalisées ne permette pas de poser un diagnostic. Les techniques et les connaissances en génétique se développent très rapidement. Il est donc possible de refaire un examen génétique quelques années plus tard pour essayer de trouver une réponse.
Peut-on découvrir un risque de maladie que l’on ne cherchait pas au départ ?
Oui. Parfois, pour rechercher l’origine génétique d’une maladie, on peut utiliser un examen qui explore l’ensemble de votre génome. Il est possible que l’analyse révèle une autre maladie génétique non recherchée ou un risque « caché » dans votre génome. Le bénéfice d’une telle information doit être discuté avec votre médecin en amont de la prescription de l’examen et de la signature d’un consentement : souhaitez-vous être mis au courant en cas de découverte fortuite ? À vous de décider, sachant que vous aurez toujours l’opportunité de revenir sur votre décision par la suite.